印西地区環境整備事業組合
次期中間処理施設整備事業地域振興策検討委員会
住民委員応募申込書

印西地区環境整備事業組合　事務局長　宛

印西地区環境整備事業組合次期中間処理施設整備事業地域振興策検討委員会の住民委員に、次のとおり応募します。
また、住民委員募集要項第２章第５項で規定する小論文の公表に同意します。

平成２７年　　月　　日提出
ふりがな		
氏名(性別)	（　男 ・ 女　）	
生年月日(年齢)	年　　 　月　　　 日　　　　　　　　（満　　　　歳）	
職業		
現住所	〒

（電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
勤務先
又は
通学先	〒

（電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
添付書類
①「ごみ処理施設と地域の活性」と題したＡ４サイズの用紙２枚（両面プリントの
場合は１枚）以内の小論文（任意様式）
②関係市町内に住所又は勤務先若しくは通学先のあることを確認できる公的書類の
写し（運転免許証又は健康保険証等）